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Seit Ende der 60er Jahre gibt es Faktorenkonzentrate für die Behandlung von Hämophilen. Bei diesen Produkten handelt es sich um aus menschlichem Plasma gewonnenen Gerinnungsfaktoren (Faktor VIII und Faktor IX). Seit den 90er Jahren gibt es auch gentechnisch hergestellte (rekombinante) Gerinnungsfaktoren. Sowohl Gerinnungsfaktoren aus menschlichem Plasma als auch rekombinante Gerinnungsfaktoren unterliegen einer ständigen Weiterentwicklung.

Die Behandlung mit Faktoren hat den Vorteil, dass gezielt der Faktor ersetzt werden kann, der dem Betroffenen fehlt. Während Hämophilie-A-Patienten Faktor VIII und Hämophilie-B-Patienten Faktor IX substituiert wird, werden von Willebrand-Patienten mit Faktor VIII / von Willebrand-Faktor- haltigen Konzentraten behandelt.

Ziele der Hämophilie-Therapie in Deutschland sind die Verhütung und Behandlung der Blutungen, deren Komplikationen und Folgeschäden, die Erhaltung und/oder Wiederherstellung der Gelenkfunktionen sowie die Integration des Hämophilen in ein normales soziales Leben (W. Schramm, Hämostaseologie 1994, 14, 81-83). Daraus leiten sich die Therapieempfehlungen für Kinder, Erwachsene und Patienten mit Hemmkörpern ab.

Auf der folgenden DHG-Internetseite finden Sie eine Übersicht über alle zugelassenen Gerinnungsfaktoren in Deutschland.

Präparateübersicht

Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten der Hämophilie in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung, Alter, Anzahl und Schwere der Blutungen und anderen Faktoren.

Hauptsächlich wird die Bedarfsbehandlung (on demand-Behandlung) und die prophylaktische Behandlung unterschieden.

On-demand-Behandlung (Bedarfsbehandlung)

Bei der Bedarfsbehandlung (on demand – Behandlung) wird der Gerinnungsfaktor dann substituiert, wenn ein Bedarf, z. B. vor einer OP oder eine akute Blutung, vorliegt. Diese Art der Behandlung findet man hauptsächlich bei mittelschwerer und leichter Hämophilie.

Prophylaxe (Dauerbehandlung)

Hierbei handelt es sich um eine regelmäßige Substitution von Faktor VIII oder Faktor IX, damit ein Faktorspiegel von>1% aufrecht erhalten wird. Eine prophylaktische Behandlung wird vorwiegend bei Kindern mit schwerer Hämophilie durchgeführt. Aus einem Patienten mit schwerer Hämophilie wird sozusagen ein Patient mit mittelschwerer Hämophilie. Dadurch können spontan auftretende Blutungen, z. B. in Gelenke, verhindert werden. Bei der prophylaktischen Gabe von Faktor VIII wird zwei- bis dreimal pro Woche der Faktor substituiert, bei der Gabe von Faktor IX wegen der längeren Halbwertszeit von Faktor IX ein- bis zweimal. Diese prophylaktische Therapie wird oft von den Patienten – nach einer entsprechenden Schulung – ohne fremde Hilfe zu Hause durchgeführt (Heimselbstbehandlung).

nach „W. Schramm, Hämostaseologie 1994, 14, 81-83“

Substitution im Kindesalter:

Schwere Hämophilie

Dauerbehandlung:

• Beginn nach ersten Gelenkblutungen oder bei häufigen anderen Blutungen
• Ende der Behandlung: in der Regel Ende der Wachstumsphase
• Mittlere Dosis: 20 – 30 Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht (E/kg KG)
• Individuelle Anpassung je nach klinischer Situation

Behandlung bei Bedarf

• Bei Gelenk- und Muskelblutungen u.a.: mittlere Initialdosis 30 – 40 E/kg KG
• Lebensbedrohliche Blutung: mittlere Initialdosis 50 – 70 E/kg KG
• Dauer: bis zum Abklingen der blutungsbedingten Symptomatik
• Individuelle Anpassung und Erhaltungsdosis je nach klinischer Situation und Alter

Mittelschwere Hämophilie

In der Regel Behandlung bei Bedarf

• Bei Gelenk- und Muskelblutungen u.a.: mittlere Initialdosis: 20 – 40 E/kg KG
• Lebensbedrohliche Blutung: mittlere Initialdosis 50 – 70 E/kg KG
• Dauer: bis zum Abklingen der Blutungssymptomatik
• Individuelle Anpassung und Erhaltungsdosis je nach klinischer Situation und Alter

Dauerbehandlung

• Je nach Blutungshäufigkeit und klinischer Situation wie bei schwerer Hämophilie

Milde Hämophilie

Behandlung bei Bedarf

• Schwere Blutung: wie bei mittelschwerer Hämophilie
• Leichte Blutung:
  1. Hämophilie A: DDAVP in einer Dosis von 0,4 µg/kg KG; bei unzureichendem Faktor-Anstieg Substitution mit Faktor VIII-Konzentrat wie bei mittelschwerer Hämophilie
  2. Hämophilie B: wie bei mittelschwerer Hämophilie B

Schwere Hämophilie

Behandlung bei Bedarf

• Gelenk- und Muskelblutung u.a.: mittlere Initialdosis: 20 – 40 E/kg KG
• Lebensbedrohliche Blutung: mittlere Initialdosis 50 – 70 E/kg KG
• Mittlere Dosis: 20 – 30 Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht (E/kg KG)
• Individuelle Anpassung je nach klinischer Situation

Dauerbehandlung

• Bei Rezidivblutungen mit der Gefahr irreversibler Schäden
• Bei besonderer körperlicher und psychischer Belastung
• Bei Rehabilitation: mittlere Dosis 20 – 30 E/kg KG mindestens dreimal pro Woche
• Individuelle Anpassung und Erhaltungstherapie ja nach klinischer Situation erforderlich
• Dauer: bis zu mehrwöchiger Rezidivfreiheit bzw. Wegfallen der auslösenden Indikationsstellung

Mittelschwere Hämophilie

In der Regel Behandlung bei Bedarf

• Bei Gelenk- und Muskelblutungen u.a.: mittlere Initialdosis: 20 – 40 E/kg KG
• Lebensbedrohliche Blutung: mittlere Initialdosis 50 – 70 E/kg KG
• Dauer: bis zum Abklingen der Blutungssymptomatik
• Individuelle Anpassung und Erhaltungsdosis je nach klinischer Situation und Alter

Dauerbehandlung

• Je nach Blutungshäufigkeit und klinischer Situation wie bei schwerer Hämophilie

Milde Hämophilie

Behandlung bei Bedarf

• Schwere Blutung: wie bei mittelschwerer Hämophilie
• Leichte Blutung:
  1. Hämophilie A: DDAVP in einer Dosis von 0,4 µg/kg KG; bei unzureichendem Faktor-Anstieg Substitution mit Faktor VIII-Konzentrat wie bei mittelschwerer Hämophilie
  2. Hämophilie B: wie bei mittelschwerer Hämophilie B

Die Hämophilie wird seit vielen Jahren erfolgreich therapiert. Natürlich gibt es auch hier eine ständige Weiterentwicklung. Aber es treten auch immer wieder Komplikationen der Therapie mit Faktoren auf. Eine solche Komplikation ist z. B. das Auftreten von Hemmkörpern gegen Faktor VIII. Es gibt zwar auch Hemmkörper gegen Faktor IX, diese treten aber wesentlich seltener auf.

Wenn ein Patient Hemmkörper gegen Faktor VIII entwickelt, wird dadurch der zugesetzte Faktor VIII (das Faktorkonzentrat) inaktiviert. Die Faktor VIII-Aktivität im Blut eines solchen Patienten steigt nach Faktor VIII-Gabe nicht in dem erwarteten Maße an.

Man unterscheidet Low-Responder und High-Responder. Hemmkörper gegen Faktor VIII werden in Bethesda-Einheiten (BE) gemessen. Je höher der BE-Wert ist, um so mehr Hemmkörper liegen im Blut des Patienten vor. Bei Low-Respondern (es liegen nicht so viele Hemmkörper vor wie bei high-respondern, > 5 BE). Daher unterscheidet sich auch die Behandlung der akuten Blutung bei Low- und bei High-Respondern. Bei Low-Respondern besteht die Möglichkeit die Hemmkörper durch eine erhöhte Gabe von Faktor VIII zu überspielen. Bei High-Respondern muss auf andere Medikamente zurück gegriffen werden.

Low-Responder

• Faktor VIII hochdosiert bis zum Erreichen hämostatisch wirksamer Faktor-VIII-Spiegel
• Aktiviertes Prothrombinkomplexkonzentrat, Initialdosis: bis 100 E/kg KG, Erhaltungsdosis bis 100 E/kg KG zweimal pro Tag

High-Responder

• Aktiviertes Prothrombinkomplexkonzentrat, Initialdosis bis 100 E/kg KG und Erhaltungsdosis bis zweimal 100 E/kg KG pro Tag
• Bei fehlender Wirksamkeit und Überprüfung der cross reactivity porcines Faktor VIII-Konzentrat 50 – 100 E/kg KG zweimal täglich
• Bei Notfällen oder Versagen ggf. Plasmapherese oder Immunadsorptionspherese

Zur Behandlung von Blutungen und bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit angeborener Hämophilie und Hemmkörpern ist ebenfalls rekombinanter Blutgerinnungsfaktor VII a einsetzbar. Es wird eine Initialdosis von 90 µg pro kg Körpergewicht als intravenöse Bolusinjektion vom Hersteller empfohlen. Nach dieser Initialdosis kann eine Dosierung im Bereich von 60 – 120 µg pro kg Körpergewicht pro Injektion verabreicht werden. Die Dosierung ist abhängig von Art und Schweregrad der Blutung oder des chirurgischen Eingriffes.

 

Um einen Hemmkörper dauerhaft zu eliminieren, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten (Eliminationstherapie, Immuntoleranztherapie (ITT)):

Kinder

Low-Responder: Auch ohne klinische Symptomatik, Dosis: 50 – 100 E/kg KG Faktor-VIII-Konzentrat dreimal/Woche bis normale Recovery und Halbwertszeit.

Hemmkörperkontrolle ein- bis zweimal wöchentlich erforderlich, danach Dauerbehandlung.

High-Responder: Faktor-VIII-Konzentrat, Dosis: 100 – 200 E/kg KG zweimal pro Tag bis zur mehrmonatigen Normalisierung der Recovery und Halbwertszeit, danach angepasste Dauerbehandlung.

Die Kombination mit aktiviertem Prothrombinkomplexkonzentrat in einer Dosierung von 50 E/kg KG zweimal/Tag während der Hemmkörperelimination zur Reduktion der Blutungsneigung ist möglich.

Bei Versagen der Eliminationstherapie Abbruch in der Regel nach einem Jahr.

Erwachsene

Low-Responder: Keine Eliminationstherapie, bei Dauerbehandlung 50 E/kg KG dreimal/Woche

High-Responder: Faktor-VIII-Konzentrat 100 bis 150 E/kg KG zweimal/Tag bis zur mehrmonatigen Normalisierung der Recovery und Halbwertszeit, danach angepasste Dauerbehandlung.

Die Kombination mit aktiviertem Prothrombinkomplexkonzentrat in einer Dosierung von 50 E/kg KG zweimal/Tag während der Hemmkörperelimination zur Reduktion der Blutungsneigung ist möglich.

Bei Versagen der Elimination Abbruch in der Regel nach einem Jahr.

2. Infektionen

Bis zur Einführung von pasteurisierten Faktor-Konzentraten ist es zu Übertragungen von Hepatitis A, B, C und HIV gekommen. Die heute sich auf dem Markt befindlichen Faktorenkonzentrate werden nach dem neuesten Stand der Sicherheit und Technik hergestellt, so dass eine Übertragung von Hepatitis A, B, C und HIV als nahezu ausgeschlossen gilt.

Quelle: www.haemophilieportal.de

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